申請書一覧

【申請書記入時の注意点】

申請書類に「裏紙」を使用するのは不可です。
楷書で丁寧にご記入ください。
鉛筆や消せるペン（フリクションペンなど）で記入したものは受付けできません。
記入事項を訂正する場合は訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容をご記入ください。
また、二重線の近くに訂正印を押印してください。
修正液や修正テープで訂正したものは受付けできません。

一覧

適用に関する書式
任意継続・介護に関する書式
給付に関する書式
第三者行為による傷病届に関する書式
健診・予防接種に関する書式
レクリエーションに関する書式

適用に関する書式

書式	記入例
「被保険者資格取得届」	記入例
「個人番号届出用紙」	記入例
「被扶養者（異動）届」	記入例
「被扶養者（異動）届添付書類一覧表」
「現況書」	記入例
「雇用保険失業給付に関する申立書」	記入例
「自営業者等を被扶養者とするときの取扱いについて」
「直接的必要経費申告書」
「被保険者資格喪失届」	記入例
「被保険者証再交付申請書兼滅失届」	記入例
「被保険者被扶養者氏名等変更（訂正）届」	記入例
「被保険者・被扶養者住所届・住所異動届」	記入例
「事業所関係変更(訂正)届」
「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」	記入例
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	記入例
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「賞与不支給報告書」	記入例

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任意継続・介護に関する書式

書式	記入例
「任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
「任意継続被保険者資格喪失申出書」	記入例
「介護保険適用除外届」 ※申請時の添付書類はこちら	記入例

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給付に関する書式

書式	記入例
「傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書」(A4用紙片面印刷) ※申請時の注意事項はこちら	記入例
「療養費支給申請書」	記入例
「療養費支給申請書(装具)」	記入例
「療養費支給申請書(はり・きゅう、あんまマッサージ)」	記入例
「海外療養費支給申請書(医科)」	記入例
「海外療養費支給申請書(歯科)」	記入例
「出産手当金支給申請書」(A4用紙片面印刷)	記入例
「出産育児一時金支給申請書」	記入例
「出産育児一時金支給申請書（受取代理用）」	記入例
「埋葬料（費）支給申請書」	記入例
「移送費支給申請書」 ※健保にお問合せください。
「家族療養付加金支給申請書＜子ども(中学卒業まで)＞」	記入例
「特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例
「限度額適用認定申請書」	記入例

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第三者行為による傷病届に関する書式

書式	記入例
「第三者の行為による傷病届」	記入例
「事故発生状況報告書」	記入例
「念書」	記入例
「誓約書」	記入例

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健診・予防接種に関する書式

書式	記入例
「脳ドック検査補助金申請書（任意継続被保険者用）」	記入例
「乳がん検査・子宮がん検査補助金申請書（任意継続被保険者用）」	記入例
「地方自治体健診補助金申請書（任意継続被保険者用）」	記入例
「インフルエンザ予防接種補助金申請書（様式A）」（集団接種用）
「インフルエンザ予防接種名簿（様式A）」（集団接種用）
「インフルエンザ予防接種補助金申請書(任意継続被保険者用)」	記入例
「禁煙治療費補助金申請書」

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レクリエーションに関する書式

書式	記入例
「指定地域勤務者レクリエーション補助金申請書」	記入例
「指定地域勤務者レクリエーション補助金支給規程」
「強羅荘利用申込書（FAX用）」 ※WEBでも申し込めます。詳しくは保養所案内ページをご覧ください。

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